مقدمه
سرطان پانکراس یکی از مرگ‌بارترین انواع بدخیمی‌هاست و تقریباً به همان تعداد که موارد جدید سالانه شناسایی می‌شود، مرگ ناشی از آن نیز رخ می‌دهد. نرخ بقای پنج‌ساله‌ی این بیماری کمتر از پنج درصد است. با وجود پیشرفت‌هایی مانند بهبود روش‌های تصویربرداری، افزایش کاربرد نشانگرهای توموری در خون، درک بهتر عوامل خطر و سازوکارهای مولکولی بیماری، و نیز پیشرفت‌های جراحی، پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، پیش‌آگهی این بیماری همچنان بسیار ضعیف باقی مانده است. به‌کارگیری درمان‌های هدفمند در کنار رویکردهای درمانی کلاسیک و چندوجهی می‌تواند بهترین شانس را برای مقابله با این سرطان به‌شدت مرگ‌بار فراهم کند.
شیوع:
بر اساس داده‌های موجود، نرخ بروز سرطان پانکراس در ایران نسبت به میانگین جهانی پایین‌تر است، اما روندی افزایشی دارد. طبق گزارش آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) در سال ۲۰۲۲، نرخ بروز استانداردشده سنی (ASR) برای سرطان پانکراس در ایران برای مردان ۳.۵ و برای زنان ۲.۹ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر گزارش شده است. این بیماری پیش از ۴۵ سالگی نادر است، اما پس از آن شیوع آن به‌شدت افزایش می‌یابد. میانگین سنی تشخیص در سفیدپوستان ۶۹ سال و در سیاه‌پوستان ۶۵ سال است؛ همچنین شیوع بیماری در سیاه‌پوستان بالاتر است. بر اساس گزارش آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) در سال ۲۰۲۲، نرخ مرگ‌ومیر استانداردشده سنی (ASR) ناشی از سرطان پانکراس در ایران برای مردان ۳.۳ و برای زنان ۲.۷ در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر بوده است.
علت‌شناسی:
علل بروز این سرطان چندعاملی هستند و شامل عوامل ژنتیکی و محیطی می‌شوند.
ارثی: حدود ۵ تا ۱۰ درصد بیماران، سابقه فامیلی در بستگان درجه اول دارند. در این افراد، بیماری معمولاً در سنین پایین‌تری بروز می‌کند.
سندرم‌های سرطان ارثی مرتبط با افزایش خطر سرطان پانکراس:
سندرم پوتز-جگرز (Peutz-Jeghers)
سندرم فون هیپل-لینداو (Von Hippel-Lindau)
سندرم ملانومای آتیپیکال خانوادگی با خال‌های متعدد (familial atypical multiple-mole melanoma syndrome)
آتاکسی-تلانژکتازی
عوامل خطر:
سابقه خانوادگی: نسبت خطر 1.5 (HR) =در صورت وجود سرطان پانکراس در بستگان درجه اول
پانکراتیت مزمن غیرارثی: 2.2 HR =
دیابت شیرین: در ۶۰–۸۰ درصد بیماران دیده می‌شود و اغلب پس از برداشتن تومور بهبود می‌یابد.
عوامل محیطی:
سیگار کشیدن: HR بین 1.5 تا 2.5؛ دو سال پس از ترک، خطر حدود ۵۰ درصد کاهش می‌یابد
تماس‌های شغلی: در صنایع شیمیایی، پتروشیمی، لاستیک‌سازی و آرایشگری (احتمالاً به‌دلیل تماس با آمین‌های آروماتیک)
مصرف زیاد قهوه و الکل
چاقی و کم‌تحرکی
رژیم غذایی پرچرب و پرگوشت؛ کم‌میوه و سبزیجات
عفونت با هلیکوباکتر پیلوری، به‌ویژه سویه‌های CagA
سابقه گاسترکتومی یا کوله‌سیستکتومی ناقص: احتمالاً به‌دلیل افزایش هورمون کوله‌سیستوکینین در خون
پاتوژنز مولکولی
در سرطان پانکراس معمولاً ترکیبی از جهش‌های ژنتیکی وجود دارد.
غیرفعال شدن ژن‌های سرکوب‌گر تومور شامل:
CDKN2A: در حدود 85 درصد از تومورها غیرفعال می‌شود
p53: جهش در حدود ۵۰–۶۰ درصد موارد
اختلال عملکرد تلومرها
DPC4 یا SMAD4)) در ۵۵ درصد موارد
BRCA2: در 10 درصد از بیماران دارای زمینه ارثی
STK11: نیز ممکن است درگیر باشد
فعال شدن آنکوژن‌ها:
K-ras: جهش در این ژن در حدود ۹۰٪ تومورها دیده می‌شود
اختلالات مسیرهای دیگر:
ژن‌های ترمیم اشتباهاتDNA: مانند MLH1 و MLH2
مسیر سیگنال‌دهی Sonic Hedgehog: کمتر از 5 درصد موارد، اغلب با منشأ سوماتیک (غیرارثی)
توصیه‌های مربوط به غربالگری (Screening)
در حال حاضر، غربالگری همگانی برای سرطان پانکراس یا جهش‌های ژنتیکی پرخطر توصیه نمی‌شود. تنها افرادی که در معرض خطر بالا قرار دارند (مثل بیماران با سابقه خانوادگی یا پانکراتیت ارثی)، می‌توانند غربالگری دوره‌ای را انتخاب کنند.
انجمن گوارش آمریکا (AGA) پیشنهاد می‌کند این افراد از سن ۳۵ سالگی یا ۱۰ سال قبل از سنی که سرطان در بستگان درجه یک تشخیص داده شده، تحت غربالگری با سی‌تی‌اسکن مارپیچی (Helical CT) یا سونوگرافی اندوسکوپیک (EUS) قرار بگیرند.
تظاهرات بالینی سرطان پانکراس (Clinical Presentation)
علائم اولیه معمولاً غیراختصاصی‌اند و شامل موارد زیر هستند:
بی‌اشتهایی، خستگی، تهوع، احساس ناخوشی عمومی، درد مبهم در اپی‌گاستر، درد پشت، و گاهی افسردگی.
تومورهای سر پانکراس معمولاً با علائم زیر همراه‌اند:
مدفوع چرب (steatorrhea)، خارش پوست، ادرار تیره، کاهش وزن، و یرقان انسدادی بدون درد.
تومورهای تنه یا دم پانکراس در ۸۰٪ بیماران با درد و کاهش وزن ظاهر می‌شوند. درد معمولاً مبهم، متناوب و در قسمت بالای شکم است که به پشت تیر می‌کشد و با غذا خوردن تشدید می‌شود. تشخیص زودهنگام این تومورها دشوار است، چرا که یرقان یا انسداد مجاری صفراوی در آنها کمتر دیده می‌شود.
علائم کمتر شایع: شروع ناگهانی دیابت غیرمعمول، پانکراتیت حاد، یا ترومبوفلبیت بی‌دلیل.
یافته‌های معاینه فیزیکی
یافته‌های شایع: کاهش وزن، درد در ناحیه اپی‌گاستر.
یافته‌های غیرشایع:
علامت کوروازیه: کیسه صفرا بزرگ و بدون درد در حضور یرقان
گره ویخوف(Virchow) : بزرگ شدن غده لنفاوی بالای ترقوه سمت چپ
پانیکولیت پانکراسی: التهاب زیرجلدی با نکروز چربی
یافته‌های دیررس: توده شکمی، آسیت (در ۲۰٪ بیماران)، بزرگی کبد ناشی از متاستاز، بزرگی طحال در اثر انسداد ورید پورت، یا ضخیم شدن بافت قابل لمس در معاینه رکتال.
بررسی‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری
آزمایش‌های خون: اغلب غیراختصاصی‌اند. ممکن است کم‌خونی، افزایش پلاکت، افزایش بیلی‌روبین، آلکالن فسفاتاز، GGT، ALT/AST یا کاهش آلبومین و کلسترول دیده شود.
تصویربرداری:
سی‌تی‌اسکن مارپیچی با ماده حاجب: اولین روش انتخابی برای تشخیص و تعیین مرحله بیماری؛ حساسیت ۸۵–۹۰ درصد، اختصاصیت ۹۰–۹۵ درصد؛ مفید برای ارزیابی امکان جراحی.
EUS (سونوگرافی اندوسکوپیک): دقت بالا (حساسیت و اختصاصیت حدود 90 درصد)، بویژه برای تومورهای کوچک (<۳ سانتی‌متر)، ارزیابی غدد لنفاوی و تهاجم عروقی.
ERCP: بیشتر برای درمان انسداد صفراوی یا کلانژیت؛ به‌عنوان ابزار تشخیصی کمتر استفاده می‌شود.
MRCP: کاربرد محدود دارد، اما برای بررسی پیش از جراحی مجاری صفراوی و پانکراسی ایده‌آل است.
نشانگرهای توموری خونی (Serum Tumor Markers):
CA 19-9: رایج‌ترین مارکر؛ دقت آن با افزایش اندازه تومور بالا می‌رود. سطح بالاتر از ۳۷ واحد/میلی‌لیتر حساسیت 77% و اختصاصیت 87% دارد.
مقادیر بالاتر از ۱۰۰۰ واحد/میلی‌لیتر معمولاً با تومورهای غیرقابل جراحی همراه‌اند.
مارکرهای دیگر: CA 50، CA 242، CA 125 و CEA، اما دقت کمتری نسبت به CA 19-9 دارند.
تشخیص نهایی (Definitive Diagnosis):
تنها راه قطعی برای تشخیص سرطان پانکراس، به‌دست آوردن نمونه بافتی است.
نمونه‌برداری با سوزن نازک از روی پوست(FNA) : حساسیت ۸۵–95%، اختصاصیت ۹۸–۱۰۰درصد؛ به دلیل احتمال پخش سلول‌های سرطانی، در موارد با ریسک پایین یا قابل جراحی معمولاً انجام نمی‌شود.
نمونه‌برداری از مجرای پانکراس (ERCP): به‌طور معمول توصیه نمی‌شود.
برای کسب اطلاعات در رابطه با درمان سرطان پانکراس به صفحه درمان سرطان پانکراس مراجعه کنید.
تهیه و تنظیم: سید طه نوربخش
نظارت و تأیید: فائزه محمدهاشم-متخصص ژنتیک
