در صفحه پیش رو بر آنیم تا با راه‌های مختلف درمانی سرطان پانکراس بیشتر آشنا شویم. برای کسب اطلاعات در رابطه با سرطان پانکراس، شیوع، عوامل خطر و روش‌های تشخیص به صفحه سرطان پانکراس مراجعه شود.
بیماری موضعی و قابل جراحی (Localized, resectable disease)
جراحی: تنها روش درمانی با پتانسیل درمان قطعی در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس است. بیشترین احتمال درمان در بیماران با مراحل I تا IIB مشاهده می‌شود.
با توجه به اینکه اکثر بیماران هنگام تشخیص، بیماری پیشرفته دارند، تنها ۱۵ تا ۲۰ درصد از کل بیماران و حدود ۱۰ تا ۱۲ درصد از بیماران با تومور در تنه یا دم پانکراس، کاندیدای جراحی هستند.
معیارهای کلی برای غیرقابل جراحی بودن:
متاستازهای دوردست
درگیری یا احاطه شریان مزانتریک فوقانی (SMA) یا شریان سلیاک
انسداد ورید مزانتریک فوقانی (SMV) یا ورید پورت
تهاجم یا احاطه آئورت یا ورید اجوف تحتانی (IVC)
درگیری دنده یا مهره‌ها
تومورهای سر پانکراس:
روش استاندارد جراحی در این بیماران، پروسیجر ویپل (Whipple) یا پانکراتودئودنکتومی است که شامل برداشت زیرمجموعه‌ای از پانکراس، دوازدهه، بخشی از ژژنوم، نیمه‌ی معده و کیسه صفرا است.
عوارض جراحی ویپل:
مرگ‌ومیر: ۱ تا ۵ درصد
تأخیر در تخلیه معده: ۱۹ درصد
فیستول پانکراسی: ۱۴درصد
نشت‌های بالینی پانکراس پس از عمل
عفونت زخم، خونریزی و باز شدن بخیه‌ها
نتایج جراحی ویپل:
بقاء ۵ ساله در بیماران با برداشت کامل تومور: ۲۰–۳۰ درصد
در بیماران بدون درگیری غدد لنفاوی: ۲۵–۴۲درصد
در بیماران با غدد لنفاوی درگیر: ۵–۱۰درصد
میانگین بقاء کلی پس از جراحی: ۱۰ تا ۲۰ ماه
تومورهای تنه و دم پانکراس:
روش استاندارد، برداشت زیرمجموعه‌ای از پانکراس از ناحیه دیستال (distal subtotal pancreatectomy) است که معمولاً همراه با برداشتن طحال انجام می‌شود.
نتایج: میانگین بقاء کلی پس از جراحی تنها ۱۰ تا ۱۳ ماه است و میزان عوارض و مرگ‌ومیر بالاست.
شیمی‌درمانی و رادیوتراپی کمکی پس از عمل (Adjuvant chemoradiotherapy)
اگرچه این موضوع محل بحث است، اما ممکن است بیماران مبتلا به سرطان پانکراس از شیمی‌درمانی و رادیوتراپی پس از عمل جراحی با ۵-فلوئورواوراسیل (5-FU) یا جمسیتابین (Gemzar) و به‌دنبال آن شیمی‌درمانی نگهدارنده، سود ببرند.
با وجود ایرادات در مطالعه ESPAC-1، بسیاری از مراکز در اروپا از رادیوتراپی صرف‌نظر کرده و فقط شیمی‌درمانی می‌دهند. اما در ایالات متحده، استاندارد درمان همچنان شامل شیمی‌درمانی-رادیوتراپی کمکی، به‌دنبال آن شیمی‌درمانی نگهدارنده است.
بیماری پیشرفته موضعی، غیرقابل جراحی (Locally advanced, unresectable disease)
بیماران با عملکرد بدنی مناسب باید در کارآزمایی‌های بالینی شرکت کنند یا درمان با شیمی‌درمانی-رادیوتراپی با 5-FU بولوس یا جمسیتابین به‌دنبال آن شیمی‌درمانی نگهدارنده را دریافت کنند. در غیر این صورت، درمان با جمسیتابین تنها توصیه می‌شود.
بیماران با عملکرد بدنی ضعیف: جمسیتابین تنها یا مراقبت حمایتی بهترین گزینه‌ها هستند.
رادیوتراپی
رادیوتراپی می‌تواند در برخی بیماران غیرقابل جراحی باعث بهبود کیفیت زندگی و افزایش بقاء شود، به‌ویژه اگر همراه با شیمی‌درمانی باشد.
شیمی‌درمانی-رادیوتراپی ترکیبی (Chemoradiotherapy)
مطالعه:GITSG مقایسه رادیوتراپی تنها در برابر ترکیب رادیوتراپی و 5-FU در ۱۹۴ بیمار نشان داده است که میزان بقاء در گروه ترکیبی بهتر بود (۹.۴ ماه در برابر ۵.۲ ماه) و بقاء یک‌ساله: ۴۰٪ در برابر ۱۰٪
باید اشاره کرد که جمسیتابین اکنون جایگزین اصلی 5-FU در درمان بیماری پیشرفته موضعی شده است.
بیماری متاستاتیک (پیشرفته)
درمان بیماران با وضعیت عملکردی خوب
بیمارانی که از وضعیت عملکردی مناسبی برخوردارند (یعنی توانایی تحمل درمان‌های فعال را دارند)، باید به شرکت در کارآزمایی‌های بالینی فکر کنند یا تحت درمان شیمی‌درمانی مبتنی بر جمسیتابین (gemcitabine) قرار بگیرند. این درمان می‌تواند به‌صورت تک‌دارویی یا ترکیبی با داروهای دیگر انجام شود.
درمان بیماران با وضعیت عملکردی ضعیف
در این دسته از بیماران، توصیه می‌شود یا فقط از جمسیتابین استفاده شود یا صرفاً اقدامات حمایتی برای بهبود کیفیت زندگی انجام گیرد.
مراقبت حمایتی (Palliative care)
درد
اپیوئیدها (ضد دردهای مخدر) خط اول درمان درد هستند.
سم‌زدایی اعصاب شبکه سلیاک (splanchnicectomy celiac plexus neurolysis) یک روش مؤثر با موفقیت ۸۰–۹۰ درصد در کاهش درد است.
پرتودرمانی در ۳۵–۶۵ درصد موارد در کاهش درد مؤثر است و می‌تواند به بهبود علائمی مانند کاهش وزن شدید (کاشکسی) و علائم انسدادی نیز کمک کند.
انسداد مجرای صفراوی و زردی
استفاده از استنت‌های گشادشونده قابل کاشت با اندوسکوپی (ترجیحاً استنت‌های فلزی نسبت به پلاستیکی) یا جراحی تخلیه صفرا می‌تواند در تسکین علائم مؤثر باشد.
انسداد دوازدهه یا خروجی معده
این عارضه در مراحل انتهایی بیماری و در ۱۵–۲۵ درصد بیماران دیده می‌شود.
می‌توان از استنت‌های گشادشونده یا جراحی گاستروجژونوستومی همراه با کنارگذر صفراوی (biliary bypass) برای رفع انسداد استفاده کرد.
افسردگی بالینی
افسردگی یکی از مشکلات شایع در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس است.
درمان شامل داروهای ضدافسردگی، محرک‌های روانی (psychostimulants)، مداخلات روان‌اجتماعی و داروهای ضداضطراب است.
سوءتغذیه
تجویز آنزیم‌های جایگزین پانکراس به‌ویژه لیپاز می‌تواند به بهبود هضم چربی‌ها و وضعیت تغذیه‌ای بیمار کمک کند.
درمان‌های هدفمند / زیستی (Targeted/Biologic Therapies)
مهارکننده‌های گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی (EGFR)
بیان بیش‌ازحد EGFR در سرطان پانکراس با پیش‌آگهی ضعیف همراه است.
درمان‌های در حال بررسی شامل:
آنتی‌بادی‌های مونوکلونال علیه اتصال لیگاند به EGFR مانند ستوکسی‌ماب (cetuximab / Erbitux)
مهارکننده‌های تیروزین کیناز EGFR مانند ارلوتینیب (erlotinib / Tarceva)
این داروها معمولاً به‌صورت ترکیبی با جمسیتابین در درمان بیماری پیشرفته استفاده می‌شوند.
مهارکننده‌های ماتریکس‌متالوپروتئینازها (MMPs)
آنزیم‌های MMP به‌طور غیرطبیعی در سرطان پانکراس فعال می‌شوند. دارویی مانند marimastat که مهارکننده MMP است، نشان داده که در بیماران مبتلا به سرطان موضعی پیشرفته می‌تواند بقا را افزایش دهد.
مهارکننده‌های آنژیوژنز
بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) نیز در این بیماران افزایش غیرطبیعی دارد. آنتی‌بادی‌های مونوکلونال انسانی‌شده علیه VEGF، مانند بواسیزوماب (bevacizumab / Avastin)، به‌عنوان بخشی از درمان چندوجهی در بیماران با بیماری پیشرفته موضعی در حال مطالعه‌اند.
ایمونوتراپی
تلاش برای فعال‌سازی سیستم ایمنی جهت هدف قرار دادن سلول‌های تومور. یکی از نمونه‌های در حال بررسی، پادگن ضدگاسترین (G17DT) است که با افزایش سطح آنتی‌بادی‌هایی که رشد تومور تحریک‌شده با گاسترین را مهار می‌کنند، به افزایش بقا در بیمارانی که امکان دریافت شیمی‌درمانی ندارند، کمک کرده است.
تهیه و تنظیم: سید طه نوربخش
نظارت و تأیید: فائزه محمدهاشم-متخصص ژنتیک
