پروتکلهای پیشرفته آزمایش ژنتیک در سرطان پستان سهگانه منفی (TNBC)
راهنمای تخصصی جهت تصمیمگیری بالینی و انتخاب مسیر درمان بر اساس آخرین دستورالعملهای NCCN و ASCO.
سرطان پستان سهگانه منفی (Triple-Negative Breast Cancer) که با عدم بیان گیرندههای استروژن (ER)، پروژسترون (PR) و پروتئین HER2 مشخص میشود، یکی از ناهمگنترین و چالشبرانگیزترین زیرگروههای سرطان پستان است. مدیریت این بیماری دیگر تنها به شیمیدرمانی محدود نمیشود؛ بلکه به درک دقیق پروفایل مولکولی (Molecular Profile) تومور و وضعیت ژنتیکی بیمار (Germline) وابسته است. در این مقاله، آزمایشهای ضروری برای سناریوهای مختلف بالینی را بررسی میکنیم.
۱. تمایز آزمایشهای Germline و Somatic
برای مدیریت صحیح TNBC، درک تفاوت میان دو نوع تست ژنتیکی حیاتی است:
- آزمایش ژرملاین (Germline Testing): بر روی خون یا بزاق انجام میشود و جهشهای موروثی (مانند BRCA1/2) را که از بدو تولد در تمام سلولهای بدن وجود دارند، شناسایی میکند.
- آزمایش سوماتیک یا تومورال (Somatic/Tumor Testing): بر روی بافت بیوپسی تومور انجام میشود و جهشهایی را که تنها در سلولهای سرطانی ایجاد شدهاند (اکتسابی) بررسی میکند. این تست برای انتخاب درمانهای هدفمند در مرحله متاستاتیک حیاتی است.
۲. پروتکلهای آزمایش بر اساس سناریوهای بالینی
سناریو A: بیمار با تشخیص جدید در مرحله اولیه (Early-Stage: Stage II-III)
در این مرحله، هدف درمان “کیور” (Cure) کامل است. تصمیمگیری برای درمانهای نئوادجوانت (قبل از جراحی) و ادجوانت (بعد از جراحی) به تستهای زیر وابسته است:
تستهای ضروری:
- تست Germline (پنل چندژنی):
- ژنهای هدف: BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, BARD1.
- اهمیت بالینی: اگر بیمار دارای جهش BRCA باشد، پس از اتمام درمانهای استاندارد، کاندید دریافت داروی Olaparib (مهارکننده PARP) به مدت یک سال در فاز ادجوانت خواهد بود.
- تست PD-L1 (روی نمونه بیوپسی):
- روش تست: IHC (Immunohistochemistry) با استفاده از آنتیبادی کلون 22C3.
- معیار سنجش: نمره CPS (Combined Positive Score).
- اهمیت بالینی: اگر CPS ≥ 10 باشد، اضافه کردن ایمونوتراپی (Pembrolizumab) به شیمیدرمانی نئوادجوانت استاندارد طلایی درمان است.
سناریو B: بیماری متاستاتیک یا عودکننده (Metastatic / Recurrent)
در فاز متاستاتیک، هدف کنترل بیماری و افزایش بقا (Overall Survival) است. آزمایشها باید گستردهتر باشند تا تمام تارگتهای درمانی ممکن شناسایی شوند.
تستهای ضروری:
- توالیابی نسل جدید (NGS) بر روی تومور:
- MSI-H / dMMR: بررسی ناپایداری میکروساتلایتها. اگر مثبت باشد، بیمار کاندید ایمونوتراپی (Pembrolizumab یا Dostarlimab) است (حتی اگر PD-L1 منفی باشد).
- TMB (Tumor Mutational Burden): اگر بار جهش تومور بالا باشد (TMB-High)، ایمونوتراپی ممکن است مؤثر باشد.
- NTRK Fusions: اگرچه نادر است، اما در صورت وجود، داروهای Larotrectinib یا Entrectinib پاسخهای دراماتیکی ایجاد میکنند.
- بررسی مجدد PD-L1:
اگر در نمونه اولیه منفی بوده، گاهی تست مجدد روی متاستاز جدید (مثلاً کبد یا ریه) میتواند مثبت شود. - آنتیبادی-دارو (ADCs):
داروی Sacituzumab govitecan (آنتیبادی ضد TROP2) در خط دوم درمان متاستاتیک تأیید شده است. نکته مهم این است که طبق پروتکلهای فعلی FDA، برای تجویز این دارو نیاز به تست بیان TROP2 نیست و برای اکثر بیماران TNBC قابل استفاده است.
سناریو C: سابقه خانوادگی قوی بدون درگیری شخصی
برای افرادی که خود بیمار نیستند اما نگران ریسک وراثتی هستند (Previvors).
- تست پیشنهادی: پنل جامع ژرملاین (Expanded Panel).
- چه زمانی؟ اگر یکی از بستگان درجه یک (مادر، خواهر) در سن زیر ۶۰ سال به TNBC مبتلا شده باشد، یا سابقه سرطان تخمدان/پانکراس در خانواده وجود داشته باشد.
- اقدام: در صورت مثبت بودن BRCA1، جراحیهای کاهش خطر (ماستکتومی پروفیلاکتیک) یا غربالگری فشرده با MRI پیشنهاد میشود.
نکات کلیدی برای پزشکان و بیماران
- محدودیت سنی: طبق دستورالعملهای جدید (ASCO 2024)، پیشنهاد میشود تمام بیماران مبتلا به سرطان پستان (بهویژه TNBC) که در سن ۶۵ سال یا کمتر تشخیص داده میشوند، تست ژنتیک ژرملاین انجام دهند.
- مشاوره ژنتیک: انجام تست بدون مشاوره (Genetic Counseling) توصیه نمیشود، زیرا تفسیر نتایج “واریانت با اهمیت نامشخص” (VUS) میتواند پیچیده و گمراهکننده باشد.