در ایالات متحده، دهها میلیون بزرگسال برای کاهش خطر حمله قلبی یا سکته مغزی آسپرین مصرف میکنند. اما مطالعات دو دهه گذشته نشان داده است که مصرف منظم آسپرین ممکن است فایده مهم دیگری نیز داشته باشد: کاهش خطر ابتلا به برخی از انواع سرطان یا مرگ ناشی از آن.
بر اساس مطالعات صورت گرفته، کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (USPSTF)، توصیه کرد که برای برخی افراد، آسپرین میتواند برای کاهش خطر ابتلا به بیماریهای قلبی عروقی و سرطان روده بزرگ استفاده شود.
چندین محقق که برخی از مطالعات بنیادی را که USPSTF راهنمای خود را بر اساس آنها تنظیم کرده است، انجام دادهاند، بر اهمیت اقدامات این هیئت تأکید کردند.
دکتر اندرو چان، از دانشکده پزشکی هاروارد، و چند تن از همکارانش در نشریه Nature Reviews Cancer این توصیه را «اولین گام حیاتی در تحقق تأثیر بالقوه گستردهتر مصرف آسپرین بر جمعیت» برای پیشگیری از سرطان خواندند.
ضمنا یافتههای یک کارآزمایی بالینی بزرگ به نام ASPREE نشان میدهد که برای بزرگسالان ۷۰ سال یا بالاتر، مصرف روزانه آسپرین با دوز پایین ممکن است خطر ابتلا به سرطان پیشرفته را افزایش دهد. شرکتکنندگان در این کارآزمایی که روزانه آسپرین با دوز پایین مصرف میکردند، نسبت به افرادی که دارونما مصرف میکردند، احتمال بیشتری برای ابتلا به سرطان نداشتند. اما خطر ابتلا به سرطان پیشرفته در آنها نسبتاً بیشتر بود و احتمال مرگ ناشی از سرطان پیشرفته در آنها بیشتر بود.
با این حال، توصیههای USPSTF به هیچ وجه جامع و کامل نیستند. و محققان همچنان به بررسی سوالات حیاتی، از جمله اینکه چگونه آسپرین ممکن است خطر سرطان روده بزرگ را کاهش دهد و استفاده منظم از این داروی صد ساله میتواند به پیشگیری از کدام سرطانهای دیگر، در صورت وجود، کمک کند، ادامه میدهند.
یافتههای این مطالعات باید به پر کردن یک خلأ اطلاعاتی مهم کمک کند. حداقل یک مطالعه نشان میدهد که حتی قبل از اینکه USPSTF توصیههای خود را ارائه دهد، آمریکاییها ایده پتانسیل ضد سرطانی آسپرین را پذیرفته بودند؛ در آن مطالعه که در سال ۲۰۱۵ به انجام رسید، ۱۸٪ از آمریکاییهایی که به طور منظم آسپرین مصرف میکردند، گفتند که این کار را برای کمک به پیشگیری از سرطان انجام میدهند.
دادههای سازگار در سرطان کولورکتال
دکتر ارنست هاوک، رئیس بخش پیشگیری از سرطان و علوم جمعیتی در مرکز سرطان ام دی اندرسون دانشگاه تگزاس، گفت: توصیه USPSTF در مورد آسپرین و سرطان روده بزرگ منطقی است.
دکتر هاوک توضیح داد که در مطالعات منتشر شدهای که به بررسی اثر محافظتی آسپرین در برابر سرطان پرداختهاند، «بیشترین سازگاری» در سرطان روده بزرگ مشاهده شده است.
برای مثال، در آزمایش CAPP2، که آسپرین روزانه با دوز بالا را در افراد مبتلا به سندرم لینچ -یک بیماری ارثی که خطر ابتلا به سرطانهای کولورکتال و آندومتر و همچنین چندین سرطان دیگر را به شدت افزایش میدهد – آزمایش کرد، شرکتکنندگانی که آسپرین دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که دارونما دریافت کردند، 63 درصد کاهش در خطر نسبی ابتلا به سرطان کولورکتال داشتند.
اما این شواهد شامل افرادی که در معرض خطر متوسط ابتلا به سرطان روده بزرگ هستند نیز میشود. از جمله جدیدترین نمونهها، تجزیه و تحلیل دو مطالعه کوهورت بزرگ و طولانیمدت است که در ژوئن ۲۰۱۶ در مجله JAMA Oncology منتشر شد . این مطالعه که توسط دکتر چان در هاروارد رهبری میشد، مصرف آسپرین به مدت ۶ سال یا بیشتر را با ۱۹٪ کاهش خطر ابتلا به سرطان روده بزرگ و ۱۵٪ کاهش خطر ابتلا به هر نوع سرطان دستگاه گوارش مرتبط دانست.
بر اساس تجزیه و تحلیل آنها، تیم تحقیقاتی تخمین زد که مصرف منظم آسپرین میتواند از تقریباً ۱۱٪ از سرطانهای روده بزرگ که سالانه در ایالات متحده تشخیص داده میشوند و ۸٪ از سرطانهای دستگاه گوارش جلوگیری کند.
دکتر تئودور براسکی، اپیدمیولوژیست مرکز جامع سرطان دانشگاه ایالتی اوهایو که تحقیقاتش بر روی داروهای ضدالتهاب و خطر سرطان متمرکز است، گفت: «دادههای مربوط به سرطان روده بزرگ واقعاً خوب هستند.»
دکتر براسکی ادامه داد: «قطعاً دادههای مشاهدهای نشان میدهند که آسپرین خطر سرطان روده بزرگ را کاهش میدهد.» و چندین کارآزمایی بالینی تصادفی نشان دادهاند که مصرف آسپرین «در هر دوزی» میتواند بروز هرگونه پولیپ و همچنین پولیپهای پیشرفته را کاهش دهد، که هر دو میتوانند پیشزمینه سرطان روده بزرگ باشند.
آسپرین بیشترین فایده و کمترین خطر را دارد
راهنمای USPSTF یک گروه جمعیتی را مشخص میکند که دادهها نشان میدهند احتمالاً از مزایای خالص با کمترین خطر بهرهمند میشوند: افراد ۵۰ تا ۵۹ ساله که در معرض خطر بالای بیماریهای قلبی عروقی هستند.
این دستورالعمل همچنین توصیه میکند که کاندیداهای بالقوه باید حداقل 10 سال امید به زندگی داشته باشند و در معرض خطر خونریزی (به دلیل سایر شرایط سلامتی یا استفاده از داروهای دیگر) – یک عارضه جانبی شناخته شده از مصرف طولانی مدت آسپرین – نباشند.
دکتر کرستن بیبینز-دومینگو، رئیس USPSTF و دارای مدرک دکترای پزشکی، دکترای پزشکی و عضو انجمن پزشکان متخصص اطفال از دانشگاه کالیفرنیا، سانفرانسیسکو، اذعان کرد که توصیه برای درمانی که دو بیماری مجزا را پوشش میدهد، منحصر به فرد است. اما منطق خاصی در تصمیم این کارگروه وجود داشت.
او گفت: «ما سعی داشتیم شبیهسازی کنیم که چگونه یک پزشک و بیمار، در مورد پیشگیری تصمیم میگیرند. آنها لزوماً برای بیماریهای قلبی عروقی و سرطان تصمیم جداگانهای نمیگیرند.»
این کارگروه نتیجه گرفت که شواهد کافی برای توصیه به نفع یا ضرر آسپرین در افراد زیر ۵۰ سال یا بالاتر از ۷۰ سال ندارد و اعلام کرد که تصمیم برای استفاده از آسپرین برای افراد ۶۰ تا ۶۹ ساله باید به صورت فردی گرفته شود.
دکتر هاوک تأکید کرد، مطالعهی ژوئن ۲۰۱۶ هاروارد یافتهی مهم دیگری را نیز آشکار کرد که میتواند به روشن شدن موضوع مورد بحث در میان محققان پیشگیری کمک کند: در افرادی که برای سرطان رودهی بزرگ غربالگری شده بودند، مصرف منظم آسپرین باعث کاهش بیشتر خطر شد.
دکتر هاوک گفت: «ما میدانیم که با غربالگری با هر روشی، یک میزان خطای مشخص و یک میزان سرطان در فواصل زمانی مشخص وجود دارد.» مورد دوم به سرطانهایی اشاره دارد که در فواصل زمانی پس از یک آزمایش غربالگری معمولی و قبل از غربالگری برنامهریزیشده بعدی تشخیص داده میشوند.
او گفت یافتههای این مطالعه قویاً نشان میدهد که آسپرین ممکن است بتواند با کاهش خطر ابتلا به سرطانهای دورهای، «غربالگری سرطان روده بزرگ را تکمیل کند».
آیا آسپرین خطر ابتلا به سایر سرطانها را کاهش میدهد؟
هنوز در مورد اینکه آیا آسپرین به عنوان راهی برای کاهش خطر ابتلا به سرطانهایی غیر از سرطان روده بزرگ، آیندهای دارد یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد.
دکتر هاوک گفت یافتهها مبنی بر اینکه مصرف منظم آسپرین با کاهش خطر ابتلا به سایر سرطانها مرتبط است، «یا بینتیجه بودهاند یا از دست رفتهاند». برای مثال، در مطالعه اخیر هاروارد، مصرف آسپرین با کاهش خطر ابتلا به سایر سرطانهای شایع مرتبط نبود. همچنین در مطالعه سلامت زنان هیچ کاهش کلی در خطر ابتلا به سرطان مشاهده نشد. در یک کارآزمایی بالینی تصادفی به بررسی مصرف یک روز در میان آسپرین با دوز پایین و خطر ابتلا به سرطان در نزدیک به ۴۰،۰۰۰ زن ۴۵ سال به بالا پرداخت.
برای پیشگیری از سرطان روده بزرگ، شواهدی از آزمایشهای بالینی و آزمایشهای آزمایشگاهی نیز برای حمایت از استفاده از آن وجود داشت. اما برای بسیاری از سرطانهای دیگر، «دادههای تجربی زیادی در انسان وجود ندارد که بتوان به آنها تکیه کرد».
با این حال، یافتههای حاصل از مطالعات مشاهدهای همچنان به پتانسیل ضد سرطانی آسپرین فراتر از سرطان روده بزرگ اشاره دارند، از جمله مواردی که آسپرین را به کاهش خطر ابتلا به ملانوما، سرطان تخمدان و سرطان پانکراس مرتبط میدانند .
دکتر براسکی گفت، بسیاری از مطالعات در مورد آسپرین و خطر سرطان اغلب محدودیتهای مهمی دارند، از جمله فقدان اطلاعات در مورد عوامل حیاتی مانند دوز آسپرین و مدت زمان مصرف.
آنها همچنین اغلب آسپرین را همراه با سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی یا NSAID ها مانند ناپروکسن، ایبوپروفن و سلکوکسیب (Celebrex®) تجویز میکنند که اثرات بالقوه آنها بر خطر سرطان روده بزرگ نیز مورد مطالعه قرار گرفته است.
او گفت: «اینها داروهای مختلف و مواد شیمیایی متفاوتی هستند. آنها اثرات دیگری دارند که به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفتهاند.»
بنابراین، اگرچه همه این داروها بخشی از خانواده NSAID هستند و اثرات ضد التهابی دارند، اما وقتی صحبت از تأثیر آنها بر خطر سرطان میشود، او ادامه داد: «من لزوماً متقاعد نشدهام که مطالعه آنها به عنوان یک دسته واحد از داروها عاقلانه باشد.»
اثربخشی آسپرین ممکن است به نوع سرطان و زیستشناسی آن بستگی داشته باشد
نکتهی قابل توجه دیگر این است که اثرات محافظتی آسپرین در برابر سرطان ممکن است به همان اندازه که به نوع سرطان بستگی دارد، به عوامل بیولوژیکی نیز وابسته باشد. به عنوان مثال، برخی مطالعات نشان دادهاند که داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی مانند آسپرین ممکن است در پیشگیری از سرطان در زنان به اندازهی مردان مؤثر نباشند .
مطالعات دیگر عوامل دیگری را شناسایی کردهاند که ممکن است پیشبینی کنند چه کسی احتمالاً از این دارو سود میبرد، عواملی که به مکانیسمهای مولکولی که آسپرین از طریق آنها اثرات ضد سرطانی خود را اعمال میکند، اشاره دارند. بخش عمدهای از این کار بر مهار آنزیمهای COX-1 و COX-2 توسط آسپرین متمرکز شده است.
COX-1 و COX-2 اجزای حیاتی پاسخ التهابی بدن هستند. التهاب طولانی مدت میتواند تغییراتی را در سلولها ایجاد کند که میتواند باعث بدخیم شدن آنها شود. به نظر میرسد این امر به ویژه در سرطان روده بزرگ صادق است، جایی که التهاب میتواند تغییراتی را در سلولهایی که دستگاه گوارش تحتانی را پوشاندهاند، ایجاد کند و منجر به تشکیل تودههای پیشسرطانی شود.
این مطالعات به محققان اجازه داده است تا بازیگران کلیدی در این آبشار التهابی، یعنی تغییراتی که ممکن است نشانگر خطر سرطان باشند را شناسایی کنند.
برای مثال، مجموعهای از مطالعات محققان در هاروارد و موسسه سرطان دانا-فاربر – با استفاده از همان گروههای بزرگ مطالعه سرطانشناسی JAMA در ژوئن ۲۰۱۶ – به عوامل بیولوژیکی خاصی اشاره کردهاند که ممکن است بر پتانسیل پیشگیرانه آن تأثیر بگذارند.
برای مثال، یکی از مطالعات قبلی آنها نشان داد که مصرف آسپرین ظاهراً فقط خطر ابتلا به سرطانهای کولورکتال را که مقادیر زیادی COX-2 تولید میکنند، کاهش میدهد. مطالعات جدیدتر بر سایر اجزای مسیر COX-2 تمرکز کردهاند، از جمله مطالعهای که نشان داد آسپرین خطر ابتلا به سرطان کولورکتال را فقط در افرادی که مخاط روده بزرگ آنها – لایه سلولی که روده بزرگ را میپوشاند – ژن 15-PGDH را بیش از حد بیان میکند، کاهش میدهد . این ژن آنزیمی را رمزگذاری میکند که فعالیت COX-2 را مختل میکند.
دکتر براسکی خاطرنشان کرد، اگرچه این نشانگرهای زیستی بالقوه هنوز اعتبارسنجی نشدهاند، اما نشان میدهند که چگونه در نهایت، تصمیمگیری در مورد استفاده از آسپرین برای کاهش خطر سرطان میتواند به طور بالقوه برای هر بیمار متناسب باشد.
کارآزماییهای بالینی: شناسایی عوارض جانبی
دکتر بیبینز-دومینگو گفت، محققان همچنان به بررسی نقش بالقوه آسپرین در پیشگیری از سرطان ادامه میدهند. این تحقیقات باید به روشن شدن بهتر اینکه چه کسی ممکن است از آسپرین سود ببرد، کمک کند.
او گفت: «بهخصوص در محیطی که میدانیم [مصرف طولانیمدت آسپرین] میتواند مضرات واقعی داشته باشد، باید بهترین اطلاعات ممکن را داشته باشیم تا مطمئن شویم که مزایای آن قطعاً بر مضراتش غلبه دارد.»
دکتر اسد عمر، رئیس گروه تحقیقات سرطانهای دستگاه گوارش و سایر سرطانها در بخش پیشگیری از سرطان NCI، توضیح داد که آزمایشهای بالینی در این زمینه بسیار مهم خواهند بود.
او اضافه کرد که کارآزماییهای بالینی تصادفی میتوانند به اعتبارسنجی آنچه در مطالعات مشاهدهای مشاهده شده است کمک کنند و “تصویری کاملتر از آنچه در افرادی که آسپرین را در درازمدت مصرف میکنند، ارائه دهند.” این شامل شناسایی نگرانیهای ایمنی بالقوه است که همیشه در مطالعات مشاهدهای آشکار نیستند.
دکتر عمر به تجربه مصرف سلکوکسیب اشاره کرد. شواهد عوارض جانبی قلبی ناشی از درمان منظم و طولانی مدت با این دارو تنها زمانی آشکار شد که در کارآزماییهای بزرگ با پیگیری طولانیتر بیماران، از جمله کارآزمایی پیشگیری از آدنوما با سلکوکسیب که توسط NCI تأمین مالی شده بود، آزمایش شد.
نگرانی اصلی در مورد آسپرین خونریزی دستگاه گوارش است. با این حال، دادههای موجود از آزمایشهای بالینی در مورد مصرف طولانیمدت آسپرین نشان میدهد که این خطر ممکن است متوسط باشد.
برای مثال، در هشت کارآزمایی که در یک متاآنالیز تأثیرگذار در سال ۲۰۱۱ گنجانده شدند و نشان دادند که مصرف منظم آسپرین خطر مرگ ناشی از سرطان را کاهش میدهد، موارد خونریزی کشنده در میان شرکتکنندگانی که دارونما مصرف میکردند نسبت به کسانی که آسپرین مصرف میکردند، بیشتر بود، اگرچه آسپرین خطر خونریزی غیرکشنده را افزایش داد.
و در آزمایش CAPP2، تعداد موارد خونریزی دستگاه گوارش در گروه آسپرین و گروههای دارونما بسیار مشابه بود.
این بدان معنا نیست که افرادی که آسپرین مصرف میکنند یا پزشکان آنها نباید نگران خونریزی باشند.
دکتر هاوک گفت: «جمعیتی که در درجه اول به سرطان مبتلا میشوند، یعنی افراد بالای ۵۰ سال، به دلیل سنشان، در معرض خطر خونریزی بیشتری نیز هستند.» «بنابراین ما همیشه باید نگران این موضوع باشیم.»
برای پاسخ بهتر به سوالات مربوط به ایمنی و اینکه چه کسی به احتمال زیاد از آسپرین سود میبرد، محققان منتظر نتایج چندین آزمایش بالینی در حال انجام هستند که آسپرین را یا برای کاهش خطر ابتلا به سرطان یا به عنوان یک درمان کمکی برای کاهش خطر بازگشت سرطان درمان شده آزمایش میکنند.
از جمله آنها عبارتند از: CAPP3، یک مطالعه تکمیلی از CAPP2 که سه دوز مختلف آسپرین را در بیماران مبتلا به سندرم لینچ آزمایش میکند؛ ASPREE، که در حال بررسی این است که آیا آسپرین با دوز پایین میتواند خطر ابتلا به سرطان، حمله قلبی، سکته مغزی یا زوال عقل را در افراد 65 سال به بالا کاهش دهد یا خیر؛ و Add-Aspirin، که دو دوز مختلف آسپرین را به عنوان یک درمان کمکی برای افرادی که تحت عمل جراحی برای سرطان پستان، روده بزرگ، پروستات یا مری در مراحل اولیه قرار گرفتهاند، بررسی میکند.
دکتر عمر تأکید کرد که این مطالعات بلندمدت «برای پاسخ به بسیاری از سؤالات مهم مورد نیاز است.»
تهیه و تنظیم: سید طه نوربخش
نظارت و تأیید: فائزه محمدهاشم-متخصص ژنتیک
