بیوپسی غدد لنفاوی نگهبان

غدد لنفاوی چیست؟

غدد لنفاوی اندام‌های گرد کوچکی هستند که بخشی از سیستم لنفاوی بدن می‌باشند. سیستم لنفاوی بخشی از سیستم ایمنی بدن است. این سیستم شامل شبکه‌ای از رگ‌ها و اندام‌ها است که حاوی لنف-مایعی شفاف که گلبول‌های سفید خون که با عفونت مبارزه می‌کنند و همچنین مایعات و مواد زائد سلول‌ها و بافت‌های بدن را حمل می‌کند- می‌باشد. در فرد مبتلا به سرطان، لنف همچنین می‌تواند سلول‌های سرطانی را که از تومور اصلی جدا شده‌اند، حمل کند.

لنف از طریق غدد لنفاوی فیلتر می‌شود. غدد لنفاوی به طور گسترده در سراسر بدن یافت می‌شوند و توسط رگ‌های لنفاوی به یکدیگر متصل هستند. گروه‌هایی از غدد لنفاوی در گردن، زیر بغل، قفسه سینه، شکم و کشاله ران قرار دارند. غدد لنفاوی حاوی گلبول‌های سفید خون ( لنفوسیت‌های B و لنفوسیت‌های T) و انواع دیگر سلول‌های سیستم ایمنی هستند. غدد لنفاوی، باکتری‌ها و ویروس‌ها و همچنین برخی از سلول‌های آسیب‌دیده و غیرطبیعی را به دام می‌اندازند و به سیستم ایمنی در مبارزه با بیماری کمک می‌کنند. 

بسیاری از انواع سرطان از طریق سیستم لنفاوی گسترش می‌یابند و یکی از اولین مکان‌های گسترش این سرطان‌ها، غدد لنفاوی مجاور تومور است.

غده لنفاوی نگهبان چیست؟

غده لنفاوی نگهبان به عنوان اولین غده لنفاوی تعریف می‌شود که سلول‌های سرطانی به احتمال زیاد از تومور اولیه به آن گسترش می‌یابند. گاهی اوقات، ممکن است بیش از یک غده لنفاوی نگهبان وجود داشته باشد.

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان چیست؟

بیوپسی غده لنفاوی نگهبان (SLNB) روشی است که در آن غده لنفاوی نگهبان شناسایی، برداشته و برای تعیین وجود سلول‌های سرطانی بررسی می‌شود. این روش در افرادی که قبلاً به سرطان مبتلا شده‌اند، استفاده می‌شود.

نتیجه منفی SLNB نشان می‌دهد که سرطان هنوز به غدد لنفاوی مجاور یا سایر اندام‌ها گسترش نیافته است.

نتیجه مثبت SLNB نشان می‌دهد که سرطان در غده لنفاوی نگهبان وجود دارد و ممکن است به سایر غدد لنفاوی مجاور (به نام غدد لنفاوی منطقه‌ای) و احتمالاً سایر اندام‌ها گسترش یافته باشد. این اطلاعات می‌تواند به پزشک کمک کند تا مرحله سرطان (میزان بیماری در بدن) را تعیین کند و یک برنامه درمانی مناسب تهیه کند.

در بیوپسی غده لنفاوی نگهبان چه اتفاقی می‌افتد؟

ابتدا، باید غده (یا غدد) لنفاوی نگهبان پیدا شوند. برای انجام این کار، جراح یک ماده رادیواکتیو، یک رنگ آبی یا هر دو را در نزدیکی تومور تزریق می‌کند. سپس جراح از دستگاهی برای تشخیص غدد لنفاوی حاوی ماده رادیواکتیو استفاده می‌کند یا به دنبال غدد لنفاوی رنگ‌آمیزی شده با رنگ آبی می‌گردد. پس از شناسایی غده لنفاوی نگهبان، جراح برش کوچکی در پوست روی آن ایجاد کرده و غده را برمی‌دارد.

سپس غده لنفاوی نگهبان توسط یک پاتولوژیست از نظر وجود سلول‌های سرطانی بررسی می‌شود. در صورت تشخیص سرطان، جراح ممکن است غدد لنفاوی اضافی را یا در همان عمل بیوپسی یا در طول یک عمل جراحی بعدی بردارد. SLNB ممکن است به صورت سرپایی انجام شود یا ممکن است نیاز به بستری کوتاه مدت در بیمارستان داشته باشد.

SLNB معمولاً همزمان با برداشتن تومور اولیه انجام می‌شود. در برخی موارد، این عمل می‌تواند قبل یا حتی بعد از برداشتن تومور (بسته به میزان اختلال در رگ‌های لنفاوی) نیز انجام شود.

مزایای SLNB چیست؟

SNLB به پزشکان کمک می‌کند تا سرطان‌ها را مرحله‌بندی کنند و خطر گسترش سلول‌های تومور به سایر قسمت‌های بدن را تخمین بزنند. اگر غده لنفاوی نگهبان از نظر سرطان منفی باشد، ممکن است بیمار بتواند از جراحی گسترده‌تر غدد لنفاوی اجتناب کند و عوارض احتمالی مرتبط با برداشتن بسیاری از غدد لنفاوی را کاهش دهد. 

مضرات احتمالی SLNB چیست؟

تمام جراحی‌های برداشتن غدد لنفاوی، از جمله SLNB، می‌توانند عوارض جانبی مضری داشته باشند، اگرچه برداشتن تعداد کمتری از غدد لنفاوی معمولاً با عوارض جانبی کمتری، به ویژه عوارض جدی مانند لنف ادم، همراه است. عوارض جانبی بالقوه عبارتند از: 

• لنف ادم یا تورم بافت. در طول جراحی غدد لنفاوی، رگ‌های لنفاوی منتهی به آن و غده لنفاوی نگهبان یا گروهی از غدد بریده می‌شوند. این امر جریان طبیعی لنف را در ناحیه آسیب‌دیده مختل می‌کند که ممکن است منجر به تجمع غیرطبیعی مایع لنفاوی شود که می‌تواند باعث تورم شود. لنف ادم ممکن است باعث درد یا ناراحتی در ناحیه آسیب‌دیده شود و پوست روی آن ممکن است ضخیم یا سفت شود. 
• سروما، یا توده یا برآمدگی ناشی از تجمع مایع لنفاوی در محل جراحی
• بی‌حسی، سوزن سوزن شدن، تورم، کبودی یا درد در محل جراحی و افزایش خطر عفونت
• مشکل در حرکت دادن عضو آسیب‌دیده بدن
• واکنش‌های پوستی یا آلرژیک به رنگ آبی مورد استفاده در SNLB
• نتیجه بیوپسی منفی کاذب- یعنی سلول‌های سرطانی در غده لنفاوی نگهبان دیده نمی‌شوند، حتی اگر قبلاً به غدد لنفاوی منطقه‌ای یا سایر قسمت‌های بدن گسترش یافته باشند. نتیجه بیوپسی منفی کاذب به بیمار و پزشک احساس امنیت کاذبی در مورد میزان سرطان در بدن بیمار می‌دهد.

آیا از SLNB برای کمک به مرحله‌بندی انواع سرطان استفاده می‌شود؟

خیر. SLNB معمولاً برای کمک به مرحله‌بندی سرطان پستان و ملانوما استفاده می‌شود. گاهی اوقات برای مرحله‌بندی سرطان آلت تناسلی و سرطان آندومتر نیز استفاده می‌شود. با این حال، این روش برای سایر انواع سرطان، از جمله سرطان‌های فرج و دهانه رحم، و سرطان‌های روده بزرگ، معده، مری، سر و گردن، تیروئید و سرطان ریه سلول غیرکوچک در حال مطالعه است.

تحقیقات در مورد استفاده از SLNB در سرطان پستان چه چیزی را نشان داده است؟

سلول‌های سرطان پستان به احتمال زیاد ابتدا به غدد لنفاوی واقع در زیر بغل یا ناحیه زیر بغل، در کنار پستان آسیب دیده گسترش می‌یابند. با این حال، در سرطان‌های پستان نزدیک به مرکز قفسه سینه (نزدیک استخوان سینه)، سلول‌های سرطانی ممکن است ابتدا به غدد لنفاوی داخل قفسه سینه (زیر استخوان سینه، به نام غدد پستانی داخلی) گسترش یابند، قبل از اینکه در زیر بغل تشخیص داده شوند.

تعداد غدد لنفاوی زیر بغل از فردی به فرد دیگر متفاوت است؛ محدوده معمول بین ۲۰ تا ۴۰ عدد است. از نظر تاریخی، تمام این غدد لنفاوی زیر بغل (در عملی به نام تشریح غدد لنفاوی زیر بغل یا ALND) در زنانی که سرطان پستان در آنها تشخیص داده شده بود، برداشته می‌شدند. این کار به دو دلیل انجام می‌شد: کمک به مرحله‌بندی سرطان پستان و کمک به جلوگیری از عود منطقه‌ای بیماری. (عود منطقه‌ای سرطان پستان زمانی اتفاق می‌افتد که سلول‌های سرطانی پستان که به غدد لنفاوی مجاور مهاجرت کرده‌اند، تومور جدیدی ایجاد کنند.) 

با این حال، از آنجا که برداشتن چندین غده لنفاوی به طور همزمان خطر عوارض جانبی مضر را افزایش می‌دهد، آزمایش‌های بالینی برای بررسی اینکه آیا فقط غدد لنفاوی نگهبان قابل برداشتن هستند یا خیر، آغاز شد. دو آزمایش بالینی تصادفی فاز 3 تحت حمایت NCI نشان داده‌اند که SLNB بدون ALND برای مرحله‌بندی سرطان پستان و جلوگیری از عود منطقه‌ای در زنانی که هیچ علامت بالینی از متاستاز غدد لنفاوی زیر بغل، مانند توده یا تورم در زیر بغل که ممکن است باعث ناراحتی شود، ندارند و با جراحی، درمان سیستمیک کمکی و پرتودرمانی درمان می‌شوند، کافی است.

در یک کارآزمایی، شامل 5611 زن، محققان به طور تصادفی شرکت‌کنندگان را پس از جراحی به دو گروه تقسیم کردند: فقط SLNB یا SLNB به همراه ALND. سپس زنانی که در دو گروه، غدد لنفاوی نگهبان آنها از نظر سرطان منفی بود (در مجموع 3989 زن) به طور متوسط به مدت 8 سال پیگیری شدند. محققان هیچ تفاوتی در بقای کلی یا بقای بدون بیماری بین دو گروه از زنان مشاهده نکردند. 

کارآزمایی دیگر شامل 891 زن با تومورهایی تا 5 سانتی‌متر در پستان و یک یا دو غده لنفاوی نگهبان مثبت بود. بیماران به طور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: فقط SLNB یا ALND پس از SLNB. همه زنان تحت درمان با لامپکتومی قرار گرفتند و اکثر آنها همچنین درمان سیستمیک کمکی و پرتودرمانی خارجی به پستان آسیب دیده دریافت کردند. پس از پیگیری طولانی مدت، دو گروه از زنان از نظر بقای کلی 10 ساله، بقای بدون بیماری و میزان عود منطقه‌ای مشابه بودند.

تحقیقات در مورد استفاده از SLNB در ملانوما چه چیزی را نشان داده است؟

تحقیقات نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به ملانوما که تحت عمل جراحی SLNB قرار گرفته‌اند و غده لنفاوی نگهبان آنها از نظر سرطان منفی تشخیص داده شده است و هیچ علامت بالینی مبنی بر گسترش سرطان به سایر غدد لنفاوی ندارند، می‌توانند در زمان برداشتن تومور اولیه، از جراحی گسترده‌تر غدد لنفاوی معاف شوند. یک متاآنالیز از 71 مطالعه با داده‌های 25240 بیمار نشان داد که خطر عود غدد لنفاوی منطقه‌ای در بیماران با SLNB منفی 5٪ یا کمتر بود.

یافته‌های حاصل از کارآزمایی دوم لنفادنکتومی انتخابی چند مرکزی (MSLT-II) نیز ایمنی SLNB را در افراد مبتلا به ملانوما با غدد لنفاوی نگهبان مثبت و بدون شواهد بالینی از درگیری سایر غدد لنفاوی تأیید کرد. این کارآزمایی بالینی تصادفی فاز 3 بزرگ ، که شامل بیش از 1900 بیمار بود، مزیت درمانی بالقوه SLNB به همراه برداشتن فوری غدد لنفاوی منطقه‌ای باقی‌مانده (به نام تشریح کامل غدد لنفاوی یا CLND) را با SNLB به همراه نظارت فعال، که شامل معاینه منظم سونوگرافی غدد لنفاوی منطقه‌ای باقی‌مانده و درمان با CLND در صورت تشخیص علائم متاستاز غدد لنفاوی اضافی بود، مقایسه کرد. 

پس از پیگیری متوسط 43 ماهه، بیمارانی که تحت عمل جراحی فوری CLND قرار گرفته بودند، بقای اختصاصی ملانوما بهتری نسبت به بیمارانی که فقط در صورت بروز علائم متاستاز غدد لنفاوی اضافی، SLNB همراه با CLND را انجام داده بودند، نداشتند (86٪ از شرکت‌کنندگان در هر دو گروه در بازه‌ی زمانی 3 سال، بر اثر ملانوما، فوت نکرده بودند).

تهیه و تنظیم: سیدطه نوربخش

نظارت و تأیید: فائزه محمدهاشم-متخصص ژنتیک